Dacryocystografi

A.    PENGERTIAN

1.      Pengertian menurut Merril

Dacryocystografi adalah : pemeriksaan secara rdiologi dari system nasolakrimal dengan cara mengisi kanal lumina dengan kontras yang radioopaque.

2.      Pengertian  menurut G. Briand

Dacryocystografi adalah : pemeriksaan radiology terhadap system saluran              air mata dengan menyuntikkan bahan kontras.

3.      Pengertian menurut Pamela M. Kimber

Dacryocystografi adalah : pemeriksan radiology dari system lakrimal dengan menggunakan kontras media.

4.      Pengertian menurut H. M. Saxton dan Basil St.

Dacryocystografi adalah : metode investigasi untk mengetahui peenyebab epifora pada radiology yang ditentukan oleh lapangan, alam dan obstruksi aliran air mata.

Dari beberapa pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan dacryocystografi adalah pemeriksaan radiology dari kelenjar air mata dan salurannya dengan cara mengisi kanal lumina dengan bahan kontras positif yang dapat larut dalam air.

A.    ANATOMI DAN FISIOLOGI

Lakrimal gland ( kelenjar air mata ) adalah
bagian yang kecil, berbentuk kacang almond. Letaknya di bagian anterior sisi lateral orbita bagian atas ( orbita roof ), pada fossa lakrimal dari tulang frontalis. Fungsi kelenjar ini adalah mensekresikan  cairan air mata. Sekresi air mata berguna untuk membasahi membran lembut pada kelopak mata, yang disebut konjunktiva, yaitu selaput lendir tau membran mukosa tipis yang melapisi sisi dalam kelopk mata dan menutupi bagian depan sclera, sedangkan ruangan diantarakelopak dan permukaan bola mata disebut conjuntival sac.

Selama enam sampai dua belas menit ekskretory duct ( duktus sekretori) mensekresikan air mata dari kelenjar air mata menuju conjuntival sac, gerakan mengedip dari kelopak mata menyebabkan tersebarnya cairan keseluruh permukaan bola mata. Sebagian air menguap dan sebagin lagi mengalir ke dalam lacrimal lake ( danau lakrimal ). Danau lakrimal adalah kantung berbentuk triangular yang dangkal ( cul de sac ), dibentuk oleh conjuntiva pada inner canthus mata. Danau lakrimal sebagian besara ditempati oleh lakrimal caruncle ( tonjolan daging berwarna kemerahan yang terletak pada inner canthus mata ).

Sekresi air mata yang terkumpul di danau lakrimal mengalir kebagian inferior meatus nasa melelui saluran nasolakrimal, yang merupakan subjek dalam pemeriksaan radiografi.  Sistem nasolakrimal terdiri dari : ( 1 ) dua buah kanal kecil ( lacrimal kanalikuli ), ( 2 ) lacrimal sac yang terletak di bagian atas, mengelilingi dan sedikit melebar dari bagian nasolakrimal, ( 3 ) nasolacrimal duct ( saluran nasolakrimal ), yang menghubungkan lakrimal dengan hidung.

Tiap canaliculus berasal dari sebuah lubang kecil yang disebut punctum lacrimal. Punctum lacrimal terletak pada suatau elevasi kecil, papilla lacrimal, yang mengarah kedalam danau lacrimal untuk penyurutan cairan. Dalam punctum, canaliculus melewati batas dari tiap kelopak mata, canaliculus memiliki dua bagian, pertama bagian vertical yang panjangnya kurang lebih 1 – 2 mm dan bagian horizontal yang panjangnya kurang lebih 7 mm.

Canaliculi kadang menyatu kedalam satu jalur pada saat bertemu menuju saluran lacrimal sac, canaliculi bertemu menjadi ampulla yang disebut Sinus Maier. Sinus Maier memiliki empat katup ( klep ) yang terdapat pada saluran air mata, yaitu : ( 1 ) Valve Rosen Muller dan Valve Houske, ( 2 ) Valve Krause, (3 ) Valve Tailer, ( 4 ) Valve Hawner.

Lacrimal sac memiliki panjang 12 mm, melingkar di atas dan sedikit ada batas dengan pertemuannya kesaluran nasolacrimal yang sebenarnya. Lacrimal sac terletak di antero inferior pada dinding medial orbita, di mana ia mendiami  fossa yang di bentuk oleh tulang air mata dan maxilla, dan di sisi lain yang merupakan bagian anterior ethmoid air cells. Fossa lacrimal adalah awal dari osseus lacrimal canal, melalui di mana saluran nasolacrimal lewat. Tulang canal dibentuk oleh tulang lacrimal, maxilla dan prosessus lacrimal pada concha nasal inferior. Ia melewati bagian lateral posteroinferior antara dinding medial  sinus maxillaries dan dinding lateral nasal cavity. ( rongga hidung ).

Saluran nasolacrimal sebenarnya bervariasi panjangnya, tapi di yakini mendekati kurang lebih 17 mm. Saluran tersebut menyempit pada saat mencapai nasal cavity ( rongga hidung ), dimana saluran itu terbuka di bawah concha inferior kira-kira segaris dengan gigi molar satu.

B.     PATOLOGI / INDIKASI PEMERIKSAAN

Pada saluran air mata dapat terjadi penyumbatan atau hambatan, misalnya pada punctum ( karena terisi bulu mata dan menimbulkan rasa sakit yang disebut ektropi ) atau pada canaliculi. Hal ini dapat menyebabkan air mata keluar berlebihan ( epifora ) dan menimbulkan peradangan pada saluran air mata. Peradangan ini dapat menimbulkaan abses dengan gejalaberupa pembengkakan yang berwarna kemerahan dan adanya rasa sakit  di bawah inner canthus. Hal ini di sebut Dacryocystitis.

Dacyocystitis dapat ditemukan mulai dari bayi sampai pada usia di atas empat puluh tahun. Pada penyakit ini dapat terjadi akibat tertutupnya katup ductus nasolacrimal di rongga hidung  sehingga mudah menyebakna infeksi. Pada usia diatas empat puluh tahun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita, akibat kelainan-kelainan seperti rinitis, polip dan tumor.

Dacryocystitis kronik sering menyebabkan serangan akut. Biasanya kuman penyebab dacryocystitis akut di temukan bercampur seperti Stafilococcus, Streptococcus, N. Catarrahalis, H. Aegyptus, Pseudomonas aerugenosa dan Pneumococcus.

Indikasi pemeriksaan lainnya adalah investigasi dari perkembangan yang abnormal, stenosis, ketebalan mukosa yang kronik.

KONTRA INDIKASI

1.                  Infeksi akut pada mata atau jaringan periorbital.

2.                  Pasien yang alergi pada bahan kontras.

3.                  Wanita hamil terutama trimester pertama.

C.    TEKNIK RADIOGRAFI

1.      Persiapan

a.       Persiapan pasien sebelum pemeriksaan

      Penyesuaian data diri atau identitas pasien

            Data diri atau identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, indikasi pemeriksaan, permintaan tindakan radiology dan lain sebagainya.

            Penjelasan prosedur pemeriksaan

         Agar prosedur pemeriksaan dapat berjalan lancar dan waktu dapat dipersingkat seefisien mungkin maka pasien diberi penjelasan mengenai apa yang harus dilakukan, bagaimana keadaan yang akan dirasakan, apa saja yang perlu diperhatikan selama pemeriksaan berlangsung termasuk anjuran dan larangan.

b.      Persiapan pasien saat pemeriksaan

                     Untuk menghindari kejadian di luar dugaan yang tidak di kehendaki yang dapat menghambat jalannya pemeriksaan maka yang perlu diperhatikan.

       Peralatan pasien

      Benda-benda yang digunakan pasien yang bersifat radioopaque seperti anting, jepit rambut dan sebagainya sebaiknya dilepas.

      Posisi pasien

      Untuk kenyamanan pasien pada saat pemasukan bahan kontras sebaiknya pasien diposisikan supine. Sebelum pemeriksaan dilakukan pasien di beri anestesi. Untuk orang dewasa dengan anestesi lokal, untuk anak-anak dengan anestesi total ( umum ).

2.            Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang dilakukan dalam pemeriksaan Dacryocystografi terdiri dari unsteril dan steril.

Unsteril :

-    Ampul bahan kontras : lipiodol, ultra fluid, guerbet, media kontras   yang mengandung iodine.

-    Lokal anestesi tetes mata seperti opthoine, amethocdine 1 % atu lebih, pantocaine 0,5 %.

-    Gerjaji ampul.

-    Senter lampu sorot.

-    Handuk kecil.

-    Bengkok.

-    Pelindung mata / penutup.

Steril

-    Dilator tumpul, yaitu alat yang di gunakan untuk melebarkan punctum  lakrimal yang tidak di masukkan bahan kontras.

-    Kanula lakrimal logam atau dua nilon kateter.

-    Kain kassa.

-    Kapas.

-    Spon dan aplikator.

-    Forceps ( sejenis catut ) spon.

-    Cairan yang mengandung garam.

3.            Teknik pemeriksaan

   Tindakan Pendahuluan

Sebelum bahan kontras dimasukkan, dilakukan sebagai berikut :

-    Isi sakus lakrimal dikosongkan dengan memberi tekanan pada sakus   tersebut.

-    Mata ditetesi anestesi local sebagai penghilang anestesi local. Beberapa detik setelah penetesan akan dirasakan menyengat, namun hal ini hanya akan berlangsung sementara dalam waktu yang relatif sangat singkat.

-    Diatas meja pemeriksaan di beri handuk kecil pada bagian dasar kepala penderita untuk menampung bahan kontras yang tumpah.

-    Salah satu dari lubang mata ( punctum lakrimal ) yang letaknya di inner canthus dilebarkan dengan dilator. Maksud pelebaran ini adalah untuk memasukkan kanula kedalam reservoir air mata.

-    Isi sakus dibersihkan dengan irigasi garam fisiologik. Larutan garam disemprotkan dengan perlahan-lahan kedalam kantung air mata ( lakrimal sac ).

Teknik Pemasukan Bahan Kontras 

a.       Teknik pemasukan bahan kontras dengan menggunakan kanula

      Masukkan kanula ( Silver Lacrimal Canule ) kedalam punctum lakrimal yang telah di dilatasi. Lakukan pemasukan kanula terlebih dahulu pada punctum bagian bawah, bila tidak berhasil lakukan pada punctum bagian atas.

     Siapkan bahan kontras dalam spuit ± 2 cc, bila kanula berhasil dimaksudkan  susul dengan pemasukan bahan kontras. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan cepat.

b.      Teknik pemasukan bahan kontras dengan menggunakan kateter

      Kateter dimasukkan kedalam kantung air mata melalui punctum lakrimal bawah kanan / kiri, sedangkan punctum bagian atas ditutup dengan dilator. Setelah kateter masuk pasien diposisikan prone kemudian ujung kateter disambung dengan spuit yang berisi bahan kontras, diletakkan disamping telinga untu memudahkan pemasukan bahan kontras. Bahan kontras yang digunakan 2 cc sampai 4 cc.

c.       Teknik pemasukan bahan kontras dengan menggunakan wing needle

      Wing needle yang telah dihubungkan dengan spuit berisi bahan kontras dimasukkan ke dalam kantung air mata melalui punctum lakrimal bawah, sementara puncyum lakrimal atas ditutup dengan dilator. Ubah posisi pasien dari supine menjadi prone. Lanjutkan dengan pemasukan bahan kontras sedikit demi sedikit sampai kantung air mata terasa penuh oleh bahan kontras. Bila terdapat kelebihan bahan kontras pada canthus atau fornix maka harus dibersihkan.

4.  Teknik Pemotretan

Vinita Merril 

Foto pendahuluan : untuk mengevaluasi SPN biasanya foto dengan posisi Caldwell, Waters, dan Lateral dilakukan.

Posisi Caldwell

Posisi pasien : berdiri atau duduk dengan kedua bahu terletak pada bidang transversal.

Posisi objek   : dahi dan hidung menempel kaset, MSP, OML tegak lurus bidang film.

Kaset             : 18 x 24 cm , vertical

CR                 : 15 ° caudally untuk OML dan 25 ° caudally untuk GML.

CP                  : nasion

FFD               : 90 cm

Posisi Waters

Posisi pasien : berdiri tau duduk dengan kedua bahu terletak pada bidang transversal.

Posisi objek : dagu diatur dengan midline kaset. MSP kepala tegaklurus midline kaset. OML membentuk sudut 37 ° trehadap bidang film. Jarak hidung normal kurang lebih 1 – 2 cm dari kaset.

Kaset             : 18 x 24 cm , vertical

CR                 : horizontal tegak lurus menuju mid point.

CP                  : Acanthion

FFD               : 90 cm

Posisi Lateral

Posisi pasien : berdiri atau duduk

Posisi objek   : kepala true lateral. Os parietal menempel kaset. MSP kepala sejajar dengan film. IPL tegak lurus film. Bagian organ 2,5 cm psterior outer canthus di mid point kaset.

Kaset             : 18 x 24 cm

CR                 : horizontal tegak lurus mid point kaset

CP                 : 2,5 cm posterior outer canthus

FFD               : 90 cm

Prosedur pemeriksaan : untuk mempercepat pemotretan setelah pemasukkan bahan kontras, prosedur penyuntikkan biasanya dilakukan dengan pasien dududk didepan perlengkapan grid vertical. Tetapi pasien dapat juga diposisikan supine untuk pengujian bahan kontras, kemudian diposisikan prone untuk pemotretan. Setelah melakukan anastesi pada conjunctiva dan puncta, radiolog melebarkan punctum lakrimal untuk diinjeksi ( bagian atas bila bagian bawah ditutup ), kemudian masukkan jarum lakrimal berujung melingkar / bundar kedalam kanalikulus. Baik tidaknya lakrimal dites dengan menggenanginya dengan cairan biasa yang mengandung garam dan bila normal / baik pemeriksaan dapat dihentikan. Segera setelah pemasukkan bahan kontras dan pencabutan jarum dilakukan, dilakukan pemotretan dengan posisi Caldwell atau Waters dan posisi SPN lateral.

      Proyeksi yang sama kembali dilakukan selang beberapa waktu untuk mengetahui kemajuan bahan kontras melalui saluran. Setelah penyuntikkan, pemotretan biasanya dilakukan pada menit ke-7 atau ke-10 dan pada menit ke-15 atau ke-20, dimana bahan kontras telah melaui saluran yang baik dan terlihat pada lantai atau dasar rongga hidung dan pada mukosa faringeal ( pharyngeal mucosa ). Sisi lainnya dapat disuntik setelah pemotertan sisi pertama. Bila ini dilakukan, perlu untuk merotasikan kepala pasien sedikit ( 10° – 15° ) menjauhi film untuk memisahkan bayangan opasitas saluran bilateral pada proyeksi lateral.

      Faktor eksposi yang digunakan untuk proyeksi SPN sangat baik untuk pemeriksaan kontras dari sistem saluran air mata.

G. Briand

Foto pendahuluan : Occipito-mental

Pasien menghadap meja dan dagu diangkat sehingga baseline menjadi 35° . Sudut ini dapat disesuaikan, sehingga occipito-mental dapat menghindari gangguan-gangguan, dengan cara mengupayakan saluran lakrimal itu menjadi parallel dengan film. MSP tegak lurus film, kepala jangan sampai bergerak / rotasi. Sentrasi ke bagian bawah dari orbital margin.

Lateral 

MSP parallel dengan film, IPL tegak lurus film. Kepala jangan rotasi. Sentrasi kebagian bawah orbital margin.

Teknik pemeriksaan : prosedur tata laksana pemeriksaan hendaknya dijelaskan lebih dulu kepada pasien, beritahukan pula akan adanya suatu kejutan atau sengatan dan diminta untuk tidak mengedipkan mata selama pemasukkan kanula atau kateter. Hal ini dikarenakan local anastesi akan dimasukkan kedalam danau lakrimal. Sealain itu muara pada ujung kelopak mata juga akan memuai.

Menggunakan Canula :

Canula lakrimal yang terbuat dari perak dimasukkan melalui pintu masuk diujung kelopak mata ke dalam kanal. Jika kanula sudah tepat pada tujuannya, baru sudah kontras disuntikkan. Pemotretan harus lengkap dan dilakukan secepatnya segera setelah penyuntikkan, sebab bahan kontras hanya akan berada dalam sistem saluran itu selama 15-30 detik saja. Pemotretan yang dilakukan adalah Occipito-mental dan lateral seperti pada foto pendahuluan.

Menggunakan Cateter :

Sebagai pengganti canula digunakan cateter nilon. Jika cateter yang di gunakan, kedua mata dapat diperiksa pada saat yan bersamaan. Tiap cateter disambung dengan spuit 2 cc dan diplester diantara daun telinga dan pelipis yang bersangkutan. Sesudah itu pasien prone, posisi kepala seperti untuk pemotretan occipito-mental pada foto pendahuluan, jangan sampai bergerak. Foto-foto yang dibuat adalah :

a.       Sebelum suntikkan diberi

b.      Pada saat 1 cc bahan kontras telah dimasukkan

c.       Jika suntikkan telah selesai semua

Foto-foto tersebut diproes dan disubtraksi. Jika hanya satu sisi yang disuntik , foto lateral dilakukan seperti pada foto pendahuluan. Jika kedua sisi yang disuntik, foto lateral tidak dilakukan sebab kontras yang ada pada sisi lainnya akan superposisi.

Pamela M. Kimber

Persiapan pasien     : local anastesi dimasukkan kedalam conjunctival sac. Keberadaan mucus dalam sistem saluran terlihat dengan memijat kulit disekitar inner canthus.

Prosedur pemeriksaan       : setelah melebarkan punctum bagian bawah dengan nettleship dilator, radiolog memasukkan ujung kateter atau kanula tipis kedalam lubang. Bila mungkin disarankan 3 – 4 mm ke dalam kanalikulus. Lalu 2 – 4 ml media kontras minyak ( Lipiodol, Ultrafluid, Guerbet ) disuntikkan. Lubang kateter yang kecil membuat suntikkan berjalan lebih cepat. Kehati-hatian harus diperhatikan untuk memastikan kateter tidak menjadi bertambah jauh akibat tekanan suntikkan. Bila saluran lakrimal baik, pasien biasanya mengeluh rasa tidak enak pada saat bahan kontras mencapai nasofaring.

Pemotretan yang dilakukan :

Fronto-Occipital 

Posisi pasien     : supine

Posisi objek       : OMBL membentuk sudut 30° dari vertical. MSP vertical. Dagu sedikit diangkat.

CR                         : vertical

CP                          : 2 cm di bawah outer canthus

Pemotretan tambahan : atas, dengan posisi erect.

a.       Beberapa menit setelah suntikkan untuk melihat obstruksi saluran.

b.      Oblique, sebagai pengganti posisi lateral untuk mencegah superposisi kedua saluran.

D.    PERAWATAN SETELAH PEMERIKSAAN

Hal – hal yang perlu diperhatikan pasien setelah pemerikaan adalah :

1.            Pasien tidak diperboleh meninggalkan ruangan selama setengah sampai satu jam setelah pemeriksaan. Hal ini bertujuan agar efek dari obat anastesi betul-betul telah hilang.

2.            Pasien dianjurkan untuk melindungi matanya dari debu dikarenakan masuh adanya obat anastesi yang masih aktif bekerja.

A.   Kesimpulan

1.      Dacryocystografi adalah pemeriksaan radiografi dari kelenjar air mata dan salurannya dengan cara mengisi canal lumina dengan bahan kontras positif yang dapat larut dalam air.

2.      Patologi atau indikasi pemeriksaan dacryocystografi adalah :

-          ektropi

-          epifora

-          dacryocystitis

-           investigasi dari perkembangan yang abnormal

-          stenosis

-          ketebalan mukosa yang kronik

3.      Kontra indikasi pemeriksaan dacryocystografi adalah

-          infeksi akut pada mata atau jaringan periorbital

-          pasien yang alergi pada bahan kontras

-          wanita hamil, terutama trimester pertama

4.      Teknik pemasukan bahan kontras ada tiga, yaitu :

-          Teknik pemasukan bahan kontras dengan kanula

-          Teknik pemasukan bahan kontras dengan kateter

-          Teknik pemasukan bahan kontras dengan wing needle

5.      Teknik pemasukan bahan kontras dengan kateter lebih menguntungkan karena dapat memperlihatkan lacrimal duct

      ( duktus larimal ) dan sekaligus dapat digunakan untuk kedua mata.

B.     Saran

1.      Karena bahan kontras yang berjalan sangat cepat maka pemotretan sebaiknya dilakukan secepat mungkin.

2.      Saat pemasukan bahan kontras sebaiknya pasien diposisikan supine.

3.      Pasien diharapkan tidak terlalu banyak atau sering mengedipkan mata.

4.      Sebaiknya pemasukan bahan kontras dengan menggunakan kateter.

                DAFTAR PUSTAKA

              Bryan, Glenda J. 1974. Diagnostic Radiography A Concise Practical Manual.

                        2nd dan 4rd edition. Edinburgh   dan London :  Churchill Livingstone.

  Pearce, Evelyn C . 1993. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta :                                      

                          PT Gramedia